Clinic Name
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Informed Consent Form
🔒 Expanded Consent & Legal Liability (Read Carefully)
- Auxiliary Procedures: I consent to necessary adjunctive procedures (X-rays, Temporary Fillings, Pulp Capping, Local Anesthesia) if deemed clinically necessary by the doctor during the primary treatment.
- Anesthesia Risk: I understand that Local Anesthesia may be required for pain management. I have been informed of potential risks (swelling, hematoma, temporary numbness) and consent to its administration.
- Record & Liability: I acknowledge that the Attending Doctor assumes full legal responsibility for the accuracy and physical maintenance of this medical record. BapuTalk is solely a software provider with zero liability for data loss or disputes.
🔒 अतिरिक्त कानूनी सहमति और जिम्मेदारी (ध्यान से पढ़ें)
- सहायक प्रक्रियाएं: मैं उपचार के दौरान आवश्यक होने पर संबंधित सहायक प्रक्रियाएं (जैसे X-ray, temporary filling, local anesthesia) की अनुमति भी देता/देती हूँ।
- एनेस्थीसिया (सुन्न करना): मुझे बताया गया है कि दर्द निवारण हेतु स्थानीय एनेस्थीसिया (सुन्न करने का इंजेक्शन) की आवश्यकता हो सकती है, और मैं इसकी सहमति देता/देती हूँ।
- रिकॉर्ड की जिम्मेदारी: मैं समझता/समझती हूँ कि इस दस्तावेज़ की मूल जिम्मेदारी और अभिलेख संधारण (Record Keeping) मेरे चिकित्सक (Doctor) की है। BapuTalk केवल एक तकनीकी माध्यम है।
Patient Signature
I agree to the procedure
Dr. Signature
(Authorized Signatory)